海報新聞記者 文露漪 武漢報道

(資料圖)

近日，《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》正式實施，因“門診治療費用納入統籌基金支付”、“個人賬戶資金劃入額減少”等改革內容，“武漢醫保改革”登上多個熱搜。

2月9日，武漢市醫療保障局針對此次改革爭議做出回應，改革強化了統籌基金支撐能力，在人口老齡化、就醫需求持續增長的大趨勢下，更有利于保障參保職工的權益。

武漢醫保改革引熱議

2月9日，“武漢醫保改革”登上網絡熱搜，此次引發熱議的醫保改革是于2022年12月31日正式印發的《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，于2023年2月1日起正式實施。武漢職工醫保制度從2001年開始建立，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障機制。此次改革前，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病。

海報新聞記者總結發現，此次改革體現在兩個方面。

一是個人賬戶資金使用渠道的放寬：引入“門診共濟”制度，將門診治療費用納入醫保統籌基金支付范圍根據政策規定，在職職工普通門診統籌起付標準（即“起付線”）為700元/年、退休人員為500元/年，醫療機構等級和報銷比例成反比；實施個人賬戶家庭共濟，個人賬戶可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用。

此次醫改報銷標準

二是個人賬戶計入金額的縮減：在職職工個人賬戶計入由原來的單位繳費的一定比例和個人繳費的全部，轉變為只劃入個人繳費部分。改革個人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進入武漢市職工醫保普通門診統籌基金。個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。

引發爭議的主要是個人賬戶計入金額的縮減。根據武漢市醫療保障局2023年1月31日發布的《武漢市職工醫保門診共濟保障相關政策解答》，全市在職人員個人賬戶年均減少1373元，退休人員個人賬戶年均減少1992元，在職靈活就業人員門診和購藥補助年均減少1476元，退休靈活就業人員個人門診和購藥補助年均減少1598元。

對于日常就醫需求較少、藥品消費不大的參保人員來說，個人賬戶劃入的明顯減少影響較大，個人賬戶資金的減少也都會對醫保定點藥店生意產生影響。而對于部分日常就醫需求大的參保人員，改革后個人賬戶劃入少，但其享受的報銷待遇并不一定會減少。如一位年收入10萬元的30歲參保在職職工，患有頸椎病，在某二級醫院門診就醫，今年發生可報銷費用3600元，如按照門診統籌政策，除去門檻費700元，按二級醫院60%的報銷比例，可報銷（3600-700）元*60%=1740元。雖然李某個人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

“門診共濟”、“就醫基層化”成醫改新趨勢

近日，因醫保改革引發熱議的并不只有武漢，海報新聞記者搜索發現，同樣是省會城市的西安近期也實施了類似的醫保改革。

2022年底，西安市醫療保障局發文稱2023年1月起該市將實施職工醫保門診共濟保障機制。根據該機制，西安市參保職工門診看病可以報銷了，個人賬戶的資金也可以給家庭成員使用。

除了“門診共濟”，武漢、西安此次醫保改革也通過調整各級醫療機構報銷比例進一步鼓勵參保人選擇就近基層醫療機構就醫。在此次武漢醫保改革中，社區醫院等一類基層醫療機構的報銷比例最高，等級更高的二三類定點醫院的門診報銷比例則逐漸降低，一定程度上避免了“小病去大醫院”造成的醫療浪費。

當然，醫保改革后，普通門診也將承接一部分原來在醫保定點藥店消費的參保人員，如何保障門診接診效率、能力成為改革后續需要跟進的。為配合改革，武漢全市544家定點醫療機構均開設便民門診，免收掛號費、診療費和基層醫療機構一般診療費的個人支付部分，并設立老年人就診綠色通道，可以為符合條件的慢性病患者開具3個月的處方。

此外，2月9日，武漢市醫療保障局表示，后期武漢還將出臺相關配套惠民醫保政策。例如，增加職工醫保門診統籌定點醫療機構數量、增加醫保門診慢性病和特殊疾病保障病種、完善日間手術醫保報銷政策等。

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