創新藥研發沒有新鮮事。

(資料圖)

不同藥物成功的大致劇本，都是一家家藥企歷經無數次失敗后，終于有人發現命門，一戰封神。NASH（非酒精性脂肪肝炎）藥物的研發之路，亦是如此。

過去的四十年間，NASH藥物研發，埋葬了太多藥企的金錢和淚水，吉利德、輝瑞、諾華都曾是這條路上的心碎玩家。

好在，在走完大部分的錯誤之路后，成功的路徑已經漸漸浮出水面。今年以來，NASH藥物研發的好消息越來越多。

12月19日，Madrigal便宣布，其研發的NASH藥物三期臨床成功，距離成功僅一步之遙。

經過四十年風雨飄搖后，這個價值百億美金的NASH藥物市場，終于準備迎來新希望了。

01四十年研發墳場

NASH藥物的研發，可以說是慢性病領域的墳場。

NASH 是一種脂肪在肝臟中堆積導致慢性炎癥，進而造成肝臟纖維化，最終出現肝硬化、肝衰竭乃至死亡的疾病。

自1980年NASH這一疾病被提出以來，針對NASH的藥物研發，已經開展了四十余年，無數家藥企前仆后繼投入了這一領域。

但無一例外，大部分人認為曙光將現之時，領頭羊們都倒下了。

2019年，吉利德的ASK1抑制劑selonsertib，在兩項臨床試驗中先后以失敗告終，給火熱的NASH領域當頭一棒。

而最有希望的另一藥物，是FXR激動劑奧貝膽酸。在三期臨床中，奧貝膽酸達到了改善至少一級纖維化的終點，奧貝膽酸一度被認為將是第一個上市的NASH治療藥物。

然而，希望有多大失望就有多大。因為副作用不可忽略，FDA認為奧貝膽酸不能證明獲益大于風險，因而拒絕加速批準該藥治療NASH。

此外，還有諾華、輝瑞等藥企，也都曾在NASH領域留下過失敗的眼淚。那么，為什么NASH藥物研發如此之難？

或許，是因為NASH病因太過復雜。NASH的發生與脂肪酸累積、胰島素抵抗、免疫信號異常、炎癥細胞等多個因素都有著聯系，而最重要的致病途徑是什么還尚無定論。

目前，在NASH領域最廣泛接受的發病機制是二次打擊假說。即酒精、肥胖、糖尿病等因素給肝臟帶來了初次打擊，誘發肝臟脂肪聚集。

而在此基礎上，多種細胞或炎癥因子導致脂肪酸過氧化，使肝細胞遭受第二次打擊，造成炎癥、壞死和纖維化，藥企在研的藥物也都是從這三個方向入手。

面對復雜的發病機制，藥企的藥物研發很大程度上都是在盲人摸象，難度不言而喻。此外，缺少非入侵性的診斷指標、缺少合適的動物模型等因素，也都是NASH的藥物研發之路上的絆腳石。

02果子就要熟了

不過，縱然難度再大，醫學界向來不會輕易言棄。

即便在征戰NASH之路，眾多大藥企尸骨未寒，仍有不少藥企前赴后繼。并且，在經歷層層失敗后，藥企距離NASH藥物的成功也越來越近。

12月19日，美國一家藥企Madrigal就展現出了成功攻破NASH的潛力。

Madrigal研發的resmetirom是一款靶向肝臟的甲狀腺激素受體（THR）-β口服選擇性激動劑。

理論上，它能夠激活肝臟中的THRβ亞型減少肝臟脂肪，并降低導致動脈粥樣硬化的血脂指標。在NASH的三期臨床試驗中，resmetirom的表現也頗為亮眼。

我們知道，一款治療NASH的理想藥物應該能夠有效逆轉肝損傷和纖維化，并改善其他代謝指標或心血管并發癥。

為了評價resmetirom是否達到了理想的效果，這項臨床試驗設立了兩個主要終點，一個終點是美國肝病協會提出的NAS評分，NAS評分系統是病理診斷NASH的金標準。

具體來說，NAS評分至少降低2分，就代表著NASH出現了改善。在這項臨床試驗中，低劑量組 26% 的患者和高劑量組 30% 的患者達到了這個分數。相比之下，安慰劑組中只有10%的人達到了這個目標。

另一個臨床終點，反映的則是肝臟纖維化的改善。臨床結果顯示，低劑量組 24% 的患者、高劑量組26%的患者都實現了這一目標，而安慰劑組為14%。

這一數據已經超出了大部分人的預期。此前，大部分人普遍預期resmetirom能夠緩解NASH ，但想要達到纖維化改善的終點，成功性很小。

并且，Resmetirom還帶來了心血管指標的改善。接受低劑量和高劑量藥物治療的患者，24 周時的 LDL-C，也就是我們所說的壞膽固醇，分別降低了12%和16%，服用安慰劑的患者僅發生了1%的變化。

當然了，除了效果之外，藥物的安全性問題也是至關重要。

在安全性方面，Resmetirom的表現也是非常不錯，最常見的不良反應是治療開始時的腹瀉和輕度惡心。相比于奧貝膽酸給半數患者帶來的瘙癢，Resmetirom的表現要好得多。

綜合來看，Resmetirom已大大超出預期。因此，在Madrigal公布這一臨床數據后，公司股價一天暴漲234.68%。

很顯然，市場已經開始期待，NASH治療領域的新選擇。

03迎接百億市場的春天

眾多藥企愿意攻堅NASH藥物，除了理想也有現實：NASH治療藥物市場空間不小。

據NASH DAY數據，NASH影響著全球超過1.15億人，而到2030年這一數字將達到3.57億人。

與人數對應的是NASH治療藥物的潛在市場規模。弗若斯特沙利文數據顯示，2020年全球NASH藥物市場達到19億美元，到2030年NASH市場將增長到322億美元。

更重要的是，除了印度有一款NASH藥物上市之外，其它地區還沒有一款NASH藥物獲批上市。這也就意味著，率先摘取NASH藥物勝利果實的藥企，將會獲得豐厚的回報。

如今看來，之前的一次次失敗，正在將藥企逐漸推向，NASH治療領域的正確答案面前。百億市場，終于見到了勝利曙光。

實際上，今年以來NASH領域好消息不斷。

在Madrigal之前，一家名為Akero Therapeutics的公司在9月宣布，其FGF21長效類似物Efruxifermin，在IIb期臨床研究中達到了改善肝臟纖維化的主要終點以及多個次要終點。

此外，圍繞著NASH治療，還有FXR、GLP-1R、PPAR等多個熱門靶點在研。

回到國內市場來說，NASH治療市場同樣吸引了眾多選手入局。

比如拓臻生物布局了FXR激動劑TERN-101、THR-β激動劑TERN-501、VAP-1抑制劑TERN-201，康哲藥業布局了A3R激動劑CF102，眾生藥業布局了PPARα/β激動劑ZSP0678等、TNF藥物ZSP1601。

在THR-β靶點上，國內研發進度最快的是歌禮制藥。當前，公司的ASC41目前處于臨床二期。

隨著在Madrigal的resmetirom三期臨床成功，市場也嗅到了彩票的味道，選擇押注歌禮制藥。截至12月20日收盤，歌禮制藥股價大漲53.47%。

不難想象，隨著海外NASH治療勝利曙光的出現，國內這一賽道的熱鬧大概率只是開始。未來，國內NASH治療領域，將吸引更多企業參與。

當然，在成功之前，創新藥研發始終與失敗通行。押注未來的同時，投資者也要擦亮眼睛。

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